Kanker Serviks

Kanker serviks atau yang disebut juga sebagai kanker mulut rahim merupakan salah satu penyakit kanker yang paling banyak ditakuti kaum wanita. Berdasarkan data yang ada, dari sekian banyak penderita kanker di Indonesia, penderita kanker serviks mencapai sepertiga nya. Dan dari data WHO tercatat, setiap tahun ribuan wanita meninggal karena penyakit kanker serviks ini dan merupakan jenis kanker yang menempati peringkat teratas
sebagai penyebab kematian wanita dunia.

Anatomi dan fisiologi Serviks

Serviks adalah bagian khusus dari uterus yang terletak di bawah isthmus. Pada sisi anterior, batas atas serviks, ostium interna letaknya kurang lebih setinggi lipatan refleksi peritoneum antar uterus dan kandung kemih (Cunningham, 1989).

Serviks adalah bagian dari rahim yang paling sempit, terhubung ke fundus uteri oleh uterine isthmus. Serviks berasal dari bahasa latin yang berarti leher. Bentuknya silinder atau lebih tepatnya kerucut. Batas atas serviks adalah ostium interna. Serviks letaknya menonjol melalui dinding vagina anterior atas. Bagian yang memproyeksikan ke dalam vagina disebut sebagai portio vaginalis. Rata-rata ukurannya adalah 3 cm panjang dan 2,5 cm lebar portio vaginalis. Ukuran dan bentuk serviks bervariasi sesuai usia, hormon, dan paritas. Sebelum melahirkan, ostium eksternal masih sempit, hanya berbentuk lingkaran kecil di tengah serviks. Bagian luar dari serviks menuju ostium eksternal disebut ektoserviks. Lorong antara ostium eksterna ke rongga endometrium disebut sebagai kanalis endoservikalis (Julian, 1997).

Pasokan darah dari sekviks berasal dari arteri iliaka internal, yang membentuk uterine arteri. Serviks dan cabang arteri vagina dari uterus mensuplai bagian vagina bagian atas. (Julian, 1997).

Drainase sistem limfatik dari serviks sangat kompleks, yang meliputi nodus iliaka internal dan eksternal, nodus obturatorius dan parametrial, dan banyak lagi. Rute utama penyebaran sistem limfatik dari kanker serviks adalah melalui limfatik pelvis. Maka radikal histrektomi yang dilakukan secara invasif untuk mengobati kanker serviks meliputi penghapusan sebagian besar sistem limfatik di daerah pelvis (Anderson, 1991).

Penyebab Kanker Serviks

Penyebab kanker ini adalah Human papilloma Virus (HPV). Sedangkan penyebab banyak kematian pada kaum wanita adalah virus HPV tipe 16 dan 18. Virus ini sangat mudah berpindah dan menyebar, tidak hanya melalui cairan, tapi juga bisa berpindah melalui sentuhan kulit. Selain itu, penggunaan wc umum yang sudah terkena virus HPV, dapat menjangkit seseorang yang menggunakannya jika tidak membersihkannya dengan baik.

Selain itu, kebiasaan hidup yang kurang baik juga bisa menyebabkan terjangkitnya kanker serviks ini. Seperti kebiasaan merokok, kurangnya asupan vitamin terutama vitamin c dan vitamin e serta kurangnya asupan asam folat. Kebiasaan buruk lainnya yang dapat menyebabkan kanker serviks adalah seringnya melakukan hubungan intim dengan berganti pasangan, melakukan hubungan intim dengan pria yang sering berganti pasangan dan melakukan hubungan intim pada usia dini (melakukan hubungan intim pada usia <16 tahun bahkan dapat meningkatkan resiko 2x terkena kanker serviks). Faktor lain penyebab kanker serviks adalah adanya keturunan kanker, penggunaan pil KB dalam jangka waktu yang sangat lama, terlalu sering melahirkan.

Pemeriksaan

• Pemeriksaan keadaan umum termasuk kelenjar getah bening terutama supraklavikula (kiri), palpasi hepar, adanya nyeri ketok tulang-tulang
• Pemeriksaan klinis ginekologi : palpasi bimanual pervaginam dan perrektal, diikuti biopsy lesi tumor
• Laboratorium : hematologi rutin; kimia darah: fungsi hati dan ginjal. Pemeriksaan HPV (Human Papiloma Virus) untuk saat ini tidak mengubah strategi pengobatan dan dilakukan terbatas pada penelitian
• Pyelografi intravena (IVP): melihat adanya sumbatan ureter uni/bilateral yang diikuti dengan hidronefrosis
• Sistokopi: terutama pada stadium IIIB, guna melihat adanya fistel
• Foto paru-paru
• Pemeriksaan limfangiografi jarang dilakukan
• CT-Scan dan MRi sekalipun dapat mengubah diagnosis namun strategi pengobatan kadang-kadang tidak berubah. Kecuali apabila dipastikan terdapat kecurigaan mestastasis pada kelenjar getah bening paraaortal

Penatalaksnaan

Pembedahan diikuti atau tanpa radiasi pad stadium 0, 1 atau IIA (FIGO) atau radiasi saja pada umumnya memberikan hasil pengobatan yang cukup baik.Radioterapi menjadi pengobatan terpilih pada KLR stadium IIB-IVA antara lain karena:

1. Efektif dan efisien (dibandingkan dengan pembedahan ditambah kemoterapi)
2. Angka mortalitas praktis nol dan morbiditas sangat rendah pada penatalaksanaan yang baik
3. Tidak menimbulkan rasa takut

Pengobatan

1. Pembedahan

Tindakan pembedahan berupa konisasi dianjurkan terutama pada kasus KLR CINI, 2 atau 3 pasien muda yang masih menghendaki keturunan. Sedangkan untuk kasus stadium IA, IB, IIA dengan garis tengah tumor tidak melebihi 3-4 cm (non bulky), tanpa disertai indikasi kontra operasi (usia tua, indeks obesitas yang tinggi, serta adanya penyakit lain yang tidak terkontrol) biasanya dipilih tindakan histeroktomi transabdominal disertai salpingoooovorektomi bilateral. Termasuk di dalamnya pengangkatan ovaria, parametria, sepertiga atas vagina, limfadenektomi pelvis dan sebagian omentum.

    2. Radioterapi

Radioterapi saja dapat dilakssanakan pada kasus stadium IA, IB, dan IIA yang masih operabel ataupun tidak resektabel oleh karena tumor yang besar (bulky mass), serta IIB dan IIIA, IIIB.

Radioterapi kuratif juga dapat dilaksanakan bagi pasien-pasien dengan indikasi kontra untuk pembedahan.

Pemberian radioterapi terdiri atas kombinasi radiasi eksterna daerah pelvis dan brakhiterapi.Beberapa senter radioterapi menganjurkan pemberian brakhiterapi prabedah sebagai upaya untuk mematikan sel tumor di sekitar daerah operasi.

Radiasi pasca bedah diberikan pada kasus-kasus dengan metastasis pada kelenjar getah bening pelvis, dengan sisa tumor (mikroskopik atau massa), invasi ke dalam stroma, ke dalam  vaskuler maupun limfatik serta pada jenis adenokarsinoma atau adenoskuamosa.

Dengan berkembangnya berbagai kemoterapi, saat ini kasus lanjut lokal KLR, masih dapat tertangani secara kuratif dengan pemberian kombinasi radiasi dengan kemoterapi.

Radiasi paliatif diberikan pada kasus metastasis ke tulang dan kelenjar getah bening supraklavikula. Pada kasus pendarahan atau penekanan pada massa tumor yang mengakibatkan disfungsi suatu organ dapat dilakukan tindakan radiasi kedaruratan.

Radiasi Eksterna

Radiasi eksterna pada KLR ditijukan pada seluruh (SP=whole pelvis) lapangan anteroposterior dan posteroanterior (AP-PA)..pemberian dari 4 arah yakni (AP-PA) dan laterolateral kiri dan kanan akan mengurangi dosis pada kandung kemih dan rectum. Batas atas adalah perbatasan antara lumbal 4 dan 5, pada percabangan aorta dimana terletak elenjar getah bening illiaca komunis. Batas lateral kirai dan kanan adalah 1,5 sampai 2 cm dari tepi rongga panggul kea rah lateral. Sebagai batas bawah diambil pertengahan simfisis untuk stadium I dan IIA, sedangan untuk stadium yang lebih lanjut batas bawah foramen obturatorium. Apabila vagina distal terkena tumor, maka batas bawah ini mengikuti letak marka metal yang ditaruh pada bagian distal tumor secar radiografis.

Untuk batas-batas lapangan radiasi laterolateral, batas atas dan bawah mengikuti lapangan AP-PA.Batas anterior diletakkan pada bagian tengah tulang simfisis pubis yang tampak secara radiologic.Sedangkan batas posterior mengikuti bagian posterior kurvatura sacrum. Lapangan akan menjadi akurat dengan menengarai kandung kemih dengan kateter balon yang diisi kontras serta pada dinding rectum bagian anterior yang diberi penera logam.

Pemberian 4 lapangan radiasi akan memberikan distribusi dosis yang lebih sempurna daripada 2 lapangan, di samping menurunkan dosis pada organ kandung kemih dan rektum. Namun kendalanya adalah diperlukan waktu yang lebih lama pada saat pelaksanaan radiasi sehingga tidak dianjurkan untuk diterapkan pada sentra radioterapi dengan jumlah pasien banyak.

Dikenal pula teknik 4 lapangan yang disebut teknik boks (box technique). Dalam pelaksanaan sehari-hari teknik ini digunakan untuk pemberian booster apabila pada pasien tidak dimungkinkan dilakukan tindakan brakhiterapi karena berbagai alas an, atau pada kasus kambuh. Lapangan boks ini mecakup hanya tumor dan seluruh rahim, yang biasanya meliputi daerah seluas 10 X 10 cm.

Penggunaan blok pada radiasi eksternaKLR dianjurkan untuk mengurangi jumlah volume daerah yang memperoleh radiasi tanpa mengurangi evektivitas radiasi. Blok digunakan untuk melindungi sebagian usus halus serta kedua caput femoris. Disamping itu ada pula blok yang dikenal dengan blok uterus atau central shield (CS) yang digunakan untuk membatasi dosis pada rahim serta rektum dan kandung kemih. Blok yang digunakn terbuat dari lempeng timah hitam dengan bentuk yang disesuaikan dengan kebutuhan. Diperlukan ketebalan sehingga diperoleh dosis keluaran sebanyak 1,26 samapi maksimum 3,12%. Berbagai pusat menerapkan metode radiasi dengan posisi tengkurap (prone) ditambah dengan sebuah alat bantu (bellyboard) yang diletakkan antara perut pasien dan meja penyinaran sehingga usus halus akan terdorong kearah cranial menjauhi lapangan radiasi.

Brakhiterapi

Brakhiterapi pada KLR terbanyak mengacu pada system pemberian Manchester.Digunakan sebuah aplikator intrauterine.Untuk memperoleh distribusi dosis yang optimal dperlukan dua buah aplikator intravaginal, atau ovoid, yang diletakkan pada fornises kiri dan kanan. Dengan konfigurasi demikian akan diperoleh penyebaran dosis menyerupai buah pir atau alpukat pada dimensi bidang datar. Tidak diharapkan penyebaran ini kearah anterior maupun posterior karena akna mengenai kandung kemih dan rektum.

Berbagai metode pemberian radiasi eksterna dan brakhiterapi yang berlainan mengakibatkan dosis yang berlainan pula.Salah satu metode yang paling banyak digunakan di sentra radioterapi adalah radiasi eksterna terlebih dahulu kemudian disusul dengan brakhiterapi.

Kombinasi radiasi dan kemoterapi

Perkembangan kemoterapi pada dua dasawarsa terakhir telah memberikan hasil yang lebih baik. Kombinasi radiasi dengan kemoterapi akan menghasilkan efek sinergis, terutama CCDP (cispatin), telah terbukti sebagai potensiator radiasi yang efektif. Kemungkinan kerja substansi ini dengan terjadinya peningkatan kepekaan sel hipoksik terhadap radiasi akibat bertambahnya radikal hidroksil, terjadinya penghambatan proses perbaikan sel-sel yang subletal akibat radiasi, terkumpulnya sel-sel pada fase yang sensitif pada daurnya. Banyak penelitian fase II membuktikan bahwa kombinasi radiasi dan kemoterapi memberikan hasil yang lebih baik ketimbang radiasi saja,bukan hanya  dalam hal kendali lokal tetapi juga dalam kesintasan hidup. Beberapa studi menggunakan kombinasi beberapa kemoterapi dengan radiasi.

Pencegahan

Berikut ini ada beberapa cara untuk mencegah kanker serviks

1. Melakukan pemeriksaan pap smears secara rutin. Sejak 50 tahun ke belakang pap smears udah mengurangi kematian yang berhubungan dengan kanker leher rahim sampai 70%. Sebaiknya Pap Smear dilakukan tiga tahun setelah memulai aktivitas seksual atau setelah memasuki usia 21. Dan lakukan lagi pemeriksaan ini setiap tahun. Wanita yang berusia lebih dari 30 tahun dan hanya memiliki satu partner seks dapat melakukan pemeriksaan rutin tiap tiga tahun saja, apabila sebelumnya sudah rutin melakukan pemeriksaan dan hasilnya negatif.
2. Melakukan Vaksinasi HPV. Vaksinasi ini sebaiknya dilakukan sebelum wanita aktif secara seksual. Dan sudah dapat dilakukan sejak usia sembilan tahun.
3. Mengurangi jumlah partner seks. Semakin banyak seorang wanita memiliki partner seks, maka semakin besar pula kemungkinan tertular virus ini. Mungkin kondom dapat membantu, namun dia tidak sempurna untuk memblokir transmisi HPV.
4. Menunda kegiatan seksual. Artinya menunda waktu menjadi seorang wanita yang aktif secara seksual. Semakin muda seorang wanita memulai hubungan seks, semakin besar kemungkinan perkembangan kanker ini di kemudian hari.
5. Gaya hidup sehat. Melakukan gaya hidup yang sehat dengan memakan makanan yang sehat serta olahraga secara teratur dapat meningkatkan kekebalan tubuh terhadab beberapa penyakit.